หน้าแรก › สมัครสมาชิก

สมัครสมาชิก

ข้อมูลส่วนตัว กรุณากรอกข้อมูลตามความเป็นจริงเพื่อสิทธิประโยชน์ของท่าน และ โปรดเตรียมข้อมูลลงทะเบียนให้พร้อม

คำนำหน้า:*

ชื่อ:*

นามสกุล:*

ชื่อ(อังกฤษ):*

นามสกุล(อังกฤษ):*

เพศ:*

ชาย

หญิง

สถานภาพ:*

โสด	แต่งงานแล้ว

มีบุตร

เลขบัตรประชาชน:*

วันเกิด:*

อายุ:

ปี

เบอร์มือถือ:*

เบอร์โทรศัพท์:

อีเมล์ :*

อีเมล์สำรอง:

ชื่อผู้ใช้:*

รหัสผ่าน:*

การตั้งรหัสผ่านที่มีความปลอดภัย

รหัสผ่านต้องมีความยาวอย่างน้อย 8 ตัวอักษร
รหัสผ่านต้องประกอบด้วยตัวอักษรพิมพ์เล็ก และตัวอักษรพิมพ์ใหญ่ (เช่น A-Z, a-z) ผสมกับตัวเลข (เช่น 0-9) หรือมีสัญลักษณ์พิเศษร่วมได้ โดยยกเว้นเครื่องหมาย < > ' " / \ : ; และ =
รหัสผ่านต้องไม่ซ้ำกับ username หรือซ้ำกับบางส่วนของ username

ยืนยันรหัสผ่าน:*

หมายเลขกรมธรรม์:

* กรณีที่ท่านมีหมายเลขกรมธรรม์ให้ระบุตามตัวอย่าง ดังนี้ xxx-xx-xxxx-xxxxxx

กรุณาใส่รหัสที่เห็นตามภาพด้านบน *:

กรุณาระบุข้อมูล เพื่อบริษัทฯแจ้งสิทธิประโยชน์พิเศษให้กับท่าน
Facebook :		Line :
Instagram :		Twitter :
WhatsApp :		Other :

ผลิตภัณฑ์ประกันภัย