TH
e-Member Online
Home › Request Form

Request Form

แบบฟอร์มแจ้งความประสงค์การใช้งานสิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ และให้ความยินยอมแก่บริษัทในการเปิดเผยข้อมูลต่อกรมสรรพากร
Assured
ข้าพเจ้า คุณ:* นามสกุล:*
สัญชาติ:*
เลขที่บัตรประชาชน: *
Passport No.: *
ID number given by Revenue Department: *
โทรศัพท์มือถือ: * E-Mail:
               ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่
               Would you like to claim for personal income tax deduction with this health insurance premium?
         มีความประสงค์ และยินยอมให้บริษัทประกันวินาศภัยส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยต่อกรมสรรพากร ตามหลักเกณฑ์ วิธีการที่กรมสรรพากรกำหนด และหากผู้ขอเอาประกันภัยเป็นชาวต่างชาติ(Non-Thai Residence) ซึ่งเป็นผู้มีหน้าที่ต้องเสียภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากร โปรดระบุเลขประจำตัวผุ้เสียภาษีที่ได้รับจากรมสรรพากร เลขที่ .......
                 Yes, and I permit insurer to send and reveal the information about this insurance premium to be Revenue Department. If the application is a non-Thai resident, please enter taxpayer ID number given by the Revenue Department :
              โดยมีผลกับกรมธรรม์ต่อไปนี้
                             
                             
1. 2.
3. 4.
         ไม่มีความประสงค์
                   No
              หมายเหตุ
              1. เพื่อเป็นการรักษาสิทธิ์ของท่าน กรุณาแจ้งขอใช้สิทธิ์ในการนำส่งและเปิดเผยข้อมูลต่อกรมสรรพากร
              2. กรณีที่ท่านไม่แจ้งความประสงค์ บริษัทฯ จะถือว่าท่านไม่ให้ความยินยอมในการนำส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยต่อกรมสรรพากร ท่านจะไม่สามารถนำเบี้ยประกันภัยดังกล่าวไปใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้
              3. เบี้ยประกันภัยที่สามารถนำไปลดหย่อนภาษีเงินได้นั้น คือ (๑)การประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลอันเกิดจากการเจ็บป่วย และการบาดเจ็บ การชดเชยการทุพพลภาพและการสูญเสียอวัยวะ เนื่องจากการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บ (๒) การประกันภัยอุบัติเหตุเฉพาะที่ให้ความคุ้มครองเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล การทุพพลภาพ การสูญเสียอวัยวะ และการแตกหักของกระดูก (๓) การประกันภัยโรคร้ายแรง (Critical Illnesses)
              4. เบี้ยประกันภัยที่สามารถนำไปลดหย่อนภาษีเงินได้นั้นจะต้องเป็นกรมธรรม์ที่ไม่ถูกยกเลิก หรือไถ่ถอนก่อนวันครบกำหนด
              5. เบี้ยประกันภัยที่สามารถนำไปลดหย่อนภาษีเงินได้นั้น ตามจำนวนที่จ่ายจริง (ภายใต้เงื่อนไขของ คปภ.) แต่ไม่เกิน 15,000 บาท และเมื่อรวมกับเบี้ยประกันชีวิตแล้วต้องไม่เกิน 100,000 บาท
              6. บริษัทจะจัดส่งหนังสือรับรองการชำระเบี้ยประกันภัยให้ท่านตามที่อยู่ในหน้าตารางกรมธรรม์
              7. การแจ้งความประสงค์ข้างต้นจะมีผลบังคับจนกว่าผู้เอาประกันภัยจะแจ้งยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงต่อบริษัท
              สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ โทร 0-2308-9300
 
  
กรุณาใส่รหัสตามภาพด้านบน: *